Tumori dell’ovaio
Il tumore dell’ovaio è una malattia in cui normali cellule dell’ovaio cominciano a crescere in modo incontrollato e si trasformano in cancro in una o entrambe le ovaie. L’incidenza e la mortalità per questi tumori sono in aumento nelle civiltà industrializzate, sebbene il Giappone presenti l’incidenza minore. Secondo l’ American Cancer Society rappresentano la quinta causa di morte per tumore tra le donne e circa 20.000 donne l’anno sviluppano questo tumore negli Stati Uniti.
Circa l’80-90% delle forme maligne è rappresentato dai tumori epiteliali. In Italia la mortalità si aggira sui 3.000 casi per anno con un’incidenza di circa 15 casi per 100.000 donne di età dai 35 ai 65 anni.

Le possibilità di sopravvivenza sono maggiori se viene scoperto precocemente, ma la diagnosi precoce è estremamente difficile e solo il 20% dei tumori viene diagnosticato prima che abbia già invaso organi e tessuti adiacenti: la maggior parte dei casi viene scoperta in stadio avanzato.

Attualmente si è visto che in molti casi le donne possono presentare segni o sintomi, anche se non altamente specifici, nella fase iniziale della malattia.

Segni e sintomi
I sintomi del cancro dell’ovaio non sono specifici e somigliano a quelli di altri malattie comuni come disturbi digestivi, intestinali o urinari. L’unico dato importante sembrerebbe la persistenza ed il peggioramento del sintomo e dispetto della terapia. Mentre nei disturbi digestivi i sintomi generalmente vanno e vengono e sono legati spesso ad alcuni alimenti o situazioni, nel cancro dell’ovaio tendono spesso ad essere stabili, senza fluttuazioni, e a peggiorare nel tempo.

Alcuni recenti studi dimostrano che le pazienti con tumore ovarico hanno più spesso delle altre donne i seguenti sintomi:

• Senso di pressione, ripienezza, gonfiore ed eccesso di gas addominale
• Minzione urgente
• Dolore o fastidio pelvico

Altri importanti sintomi e segni clinici sono:

• Persistente difficoltà a digerire, gas o nausea
• Modificazioni inspiegabili nelle abitudini intestinali, incluso diarrea e stipsi
• Modificazioni nelle abitudini urinarie, compreso il bisogno frequente e urgente di urinare
• Perdita di appetito
• Perdita o aumento di peso inspiegabile
• Aumento di diametro dell’addome o abiti che diventano stretti alla vita
• Dolore ai rapporti
• Persistente perdita di forza ed energia (astenia)
• Dolore lombare o sacrale

La diagnosi di solito avviene entro tre mesi dall’inizio dei sintomi, ma a volte la genericità dei sintomi trae in inganno e provoca un ritardo diagnostico che può arrivare ad oltre sei mesi.

Cause
Il tumore ovarico deriva da un’alterata crescita di cellule anormali che possono essere maligne o benigne. Il tumore benigno non si diffonde (non dà metastasi) ad altri tessuti od organi. Nel cancro ovarico le cellule tumorali si diffondono in due modi principali: nella maggioranza dei casi diffondono direttamente ai tessuti e agli organi adiacenti addominali e pelvici; più raramente metastatizzano per attraverso il sangue o la linfa.

Le cause del cancro dell’ovaio restano sconosciute. Alcuni ricercatori ipotizzano che siano correlate al processo di riparazione tessutale che segue all’ovulazione mensile durante l’età fertile.

La formazione e la divisione di nuove cellule potrebbe essere alla base di un possibile errore genetico cellulare. Altri suggeriscono che l’aumento di livello ormonale prima e durante l’ovulazione possa stimolare la crescita di cellule anormali.

Esistono tre tipi fondamentali di tumore dell’ovaio, in base alla sede di origine:
Tumori epiteliali – Circa l’85-90% dei tumori maligni dell’ovaio originano dall’epitelio, il sottile strato cellulare che ricopre le ovaie. Questo tipo di cancro di solito colpisce in post-menopausa.
Tumori a cellule germinali – Prendono origine dalle cellule che producono l’ovocita e generalmente si manifestano nelle donne più giovani.
Tumori stromali – Si sviluppano dal tessuto che produce estrogeno e progesterone e che forma la struttura ovarica.

Fattori di rischio
Alcuni fattori possono aumentare il rischio di cancro dell’ovaio. Avere uno o più di questi fattori non significa che sicuramente si svilupperà un cancro, ma solo che il rischio è maggiore della media delle donne.
Mutazioni genetiche ereditarie – Il più importante fattore di rischio è avere una mutazione genetica ereditaria in uno dei due geni chiamati “breast cancer gene 1” (BRCA1) e “breast cancer gene 2” (BRCA2). Questi geni sono stati originariamente identificati in famiglie con casi multipli di cancro della mammella (da cui il loro nome), ma sono anche responsabili di circa il 5-10% dei cancri dell’ovaio. Un altro legame genetico coinvolge una sindrome ereditaria chiamata “hereditary non-polyposis colorectal cancer “(HNPCC): gli individui di famiglie HNPCC sono a maggior rischio per il tumore dell’endometrio, colon, ovaio, stomaco e piccolo intestino. Il rischio per l’ovaio è minore di quello con le mutazioni BRCA.
Storia familiare – A volte i tumori dell’ovaio si manifestano in più di un membro della stessa famiglia senza che vi sia una riconoscibile alterazione genetica. La storia familiare aumenta il rischio di cancro, ma non nella stessa misura del difetto genetico: in caso di mamma, sorella o figlia con cancro ovarico il rischio personale è del 5% nell’arco della vita.
Età – Di solito preferisce la postmenopausa ed il rischio aumenta dopo i 70 anni, ma può presentarsi anche in premenopausa.
Gravidanze e parti – Le donne che hanno avuto almeno una gravidanza hanno un rischio minore, così pure l’uso di contraccetivi orali (pillola) sembra offrire una qualche protezione.
Infertilità – Se hai avuto problemi di sterilità puoi avere un rischio maggiore. Sebbene il collegamento sia poco comprensibile, tuttavia studi indicano che l’infertilità aumenta il rischio anche in assenza di uso di farmaci per la fertilità. Il rischio sembra maggiore nei casi di infertilità inspiegata e per le donne che non hanno mai concepito.
Cisti ovariche – La formazione di cisti fa parte del normale processo ovulatorio prima della menopausa. Tuttavia le cisti che si formano in postmenopausa hanno più probabilità di essere tumori. Le probabilità aumentano con le dimensioni della cisti e con l’età della donna.
Terapia ormonale sostitutiva (HRT) – I dati su un possibile legame tra uso di estrogeno e progesterone in postmenopausa e rischio di cancro ovarico sono risultati inconsistenti e contraddittori. Tuttavia un ampio studio pubblicato nel “Journal of the National Cancer Institute” ad Ottobre 2006 riporta un maggior rischio di cancro dell’ovaio nelle donne in menopausa (con utero ed ovaie) che usavano terapia ormonale sostitutiva per oltre cinque anni.
Obesità nella giovinezza – Studi suggeriscono che l’obesità a 18 anni comporta un maggior rischio di sviluppare un cancro dell’ovaio in premenopausa. Inoltre l’obesità sembra correlata ad una maggiore aggressività della neoplasia.

Quando consultare il ginecologo
Consulta il medico se hai un persistente senso di gonfiore, pressione, ripienezza, gas addominale o dolore e fastidio addominale o pelvico. Se nonostante le cure non noti miglioramenti fai un’altra visita o chiede il parere ad un altro specialista ginecologo, meglio se anche oncologo. Assicurati che ti venga eseguita una visita ginecologica con un’esplorazione pelvica accurata.

Se esiste una familiarità per cancro dell’ovaio rivolgiti ad un ginecologo oncologo specializzato nel trattamento di questa neoplasia per eseguire eventuali test di screening per difetti genetici.

Screening e diagnosi
Fare uno screening significa cercare di individuare una malattia in uno stadio precoce, ancora curabile, in una popolazione senza sintomi. Per essere efficace uno screening deve fare diagnosi ad uno stadio molto precoce, senza creare troppi falsi-positivi (test positivi in cui in realtà non c’è malattia). Attualmente sono disponibili efficaci test di screening per il tumore della mammella (mammografia), del collo dell’utero (pap test), del colon (colonscopia), della prostata (PSA e visita rettale), ma non per il cancro dell’ovaio.
Per i motivi suddetti non vi è un’indirizzo comune verso gli screening di massa, mentre vi sono iniziative d’indagine limitate in sottogruppi di donne considerate a maggiore rischio epidemiologico .
Pertanto non si raccomanda alcuno screening di routine per le donne con rischio medio, mentre nelle donne ad alto rischio non c’è ancora accordo condiviso su cosa fare e quando farlo. L’uso sconsiderato di questi test potrebbe portare ad eseguire interventi chirurgici assolutamente inutili.

Diagnosi
La diagnosi è abitualmente tardiva poiché il I° stadio (con prognosi di guaribilità che si aggira su 85-95%) rappresenta circa il 20% dei tumori al momento della diagnosi, nelle casistiche più vaste.
Negli stadi successivi i sintomi che inducono ad un’approfondimento diagnostico sono legati più alla diffusione della neoplasia che al tumore primario e, pertanto, si assiste ad una rapida caduta della sopravvivenza. Questo aspetto pone le neoplasie dell’ovaio fra le forme a prognosi più infausta fra tutte le neoplasie sia femminili che maschili.
Il frequente ricorso alla ecografia, meglio all’eco-doppler vaginale unito alla ricerca dei markers tumorali (in particolare il CA 125), hanno contribuito ad aumentare il numero di casi diagnosticati precocemente (circa 20%).
Per convenzione comune si considerano sospette e quindi da indagare le masse ovariche con diametro superiore a 5 cm. individuate nel corso di una corretta visita ginecologica. A maggior ragione nelle pazienti già in menopausa in cui non vi è interferenza diagnostica di forme funzionali.
L’adozione di metodiche invasive (agoaspirato per esame citologico, laparoscopia) può essere giustificato solo nell’ambito di gruppi di donne con rischio epidemiologico maggiore.

Nel caso che i sintomi facciano sospettare una neoplasia ovarica si raccomanda uno o più dei seguenti esami:
Esame pelvico – Va eseguito anche se è stato asportato l’utero, ma conservate le ovaie.
Ecografia – L’ecografia pelvica, in particolare quella vaginale con eco-doppler, è in grado di evidenziare precocemente una massa ovarica, ma non sempre è in grado di distinguere tra un cancro vero e proprio ed un tumore benigno. L’ecografia addominale pelvica possono dimostrare inoltre la presenza di versamento liquido in addome (ascite), che spesso si accompagna al cancro.
CA 125 – E’ una proteina, dosabile nel sangue, che viene prodotta in risposta a svariate condizioni (come anche l’endometriosi) ed i suoi livelli non sono direttamente correlabili ad una singola patologia (cancro o no), per cui non viene usata come test di screening. E’ utile per rinforzare un reperto sospetto.

Altri esami comprendono la TAC e la RMN che forniscono dettagliate immagini di sezioni della pelvi e dell’addome. L’Rx del torace può essere utile nel caso si sospetti un versamento di liquido nella pleura o di metastasi al polmone.
Quando il sospetto di neoplasia dell’ovaio è fondato bisogna intervenire chirugicamente con una laparotomia per confermare la diagnosi ed eseguire una corretta stadiazione della malattia.

La tecnica chirurgica e le tappe diagnostiche da rispettare richiedono che l’intervento chirurgico sia eseguito, o quantomeno presenziato, da un ginecologo oncologo in grado di stabilire ed effettuare con correttezza la procedura chirugica più adeguata. In alcuni casi c’è l’indicazione ad eseguire in precedenza una chirurgia meno invasiva come la laparoscopia, soprattutto per confermare la presenza del tumore e programmare con accuratezza la procedura chirurgica definitiva.

Stadiazione del tumore dell’ovaio
La stadiazione si effettua al momento dell’intervento chirurgico e va dallo stadio più iniziale al più avanzato.
Stadio I – Il cancro dell’ovaio è confinato ad una o entrambe le ovaie.
Stadio II – Il tumore si è diffuso ad altri organi pelvici come l’utero o le tube.
Stadio III – Il tumore infiltra anche il peritoneo addominale o i linfonodi addominali. Questo è lo stadio di malattia più comune al momento della diagnosi.
Stadio IV – Il tumore si è diffuso ad organi al di fuori dell’addome.

Trattamento
Il trattamento del tumore ovarico si basa su una combinazione di chirurgia e chemioterapia.
Chirurgia – Se il tumore è scoperto in fase iniziale e c’è ancora desiderio di gravidanza si può, in casi molto selezionati, eseguire una chirurgia che asporti solo l’ovaio interessato e la tuba omolaterale (annessectomia), con o senza aggiunta di chemioterapia. Si tratta di casi molto rari, perché nella stragrande maggioranza dei casi è necessaria una chirurgia molto estesa che richiede invece di asportare entrambe le ovaie e le tube, l’utero, i linfonodi, l’omento ed ogni zona in cui evidenziano metastasi tumorali. In pratica il chirurgo oncologo punta a rimuovere quanto più tumore è possibile dall’addome (surgical debulking), cercando di lasciare in totale non più di 1 cm cubo di tumore residuo nell’addome (optimal debulking). Questo può comportare anche la resezione di parti dell’intestino. Si prelevano inoltre campioni di fluido o di liquido peritoneale: tutto ciò è indispensabile per identificare correttamente lo stadio di malattia e la terapia più indicata.
Chemioterapia – Dopo la chirurgia è molto probabile che serva anche la chemioterapia, per distruggere ogni cellula tumorale residua. Si può usare un solo farmaco o più di un farmaco in combinazione, usando schemi di terapia  in base alle necessità.

Prevenzione
Svariati fattori sembrano ridurre il rischio di tumore dell’ovaio.
Contraccettivi orali (pillola) – In confronto con le donne che non li hanno mai usati, le donne che hanno usato la pillola per tre o più anni riducono il loro rischio di cancro dell’ovaio del 30-50%.
Gravidanza ed allattamento – Avere almeno un figlio riduce il tuo rischio di tumore dell’ovaio. Anche l’allattamento per almeno un anno riduce tale rischio.
Legatura delle tube e isterectomia – Il Nurses’ Health Study, che ha seguito migliaia di donne per 20 anni, ha rilevato una sostanziale riduzione del rischio di tumore dell’ovaio nelle donne che avevano effettuato la legatura delle tube. Tale procedura riduce il rischio anche nel gruppo con mutazione del gene BRCA1. Perché questo avvenga non si è ancora capito. Lo stesso studio ha evidenziato una riduzione del rischio, anche se in misura inferiore, anche nelle donne sottoposte a isterectomia.

Le donne con un rischio molto aumentato di cancro dell’ovaio possono decidere di togliere le ovaie come mezzo di prevenzione del tumore. Questo tipo di chirurgia (ovariectomia o annessectomia profilattica) è indicata innanzitutto per le donne positive alla mutazione del gene BRCA o che hanno una forte familiarità per cancro della mammella e dell’ovaio, anche in assenza di mutazione genetica.

Studi hanno dimostrato che l’ovariectomia profilattica riduce il rischio di cancro dell’ovaio fino del 95% e di cancro della mammella fino del 50%, se le ovaie sono asportate prima della menopausa.

Riduce, ma non elimina completamente il rischio: poiché il carcinoma ovarico origina dal sottile strato epiteliale della cavità addominale che ricopre anche le ovaie, le donne ovariectomizzate potrebbero ancora sviluppare il raro tumore che origina primitivamente dal peritoneo.
Inoltre l’ovariectomia profilattica è controversa perché induce menopausa precoce che di per sé può avere un impatto negativo sulla salute con un aumento del rischio di osteoporosi, cardiopatie ed altre patologie. Prima di decidere per questo intervento, approfondisce bene ogni aspetto del problema con il tuo ginecologo di fiducia.