Carcinoma dell’endometrio
Negli ultmi dieci anni la frequenza del carcinoma dell’endometrio è notevolmente aumentata nei paesi sviluppati rappresentando l’8-10% di tutte le neoplasie femminili, mentre in India e nell’Asia meridionale è del 2-4%. Negli Stati Uniti è il quarto tumore più frequente nella donna, dopo il tumore della mammella, del polmone e del colon; in Italia rappresenta il 5-6% dei tumori femminili con 4.000 nuovi casi annui.
Il cancro dell’endometrio origina dalla mucosa che riveste la cavità uterina (endometrio) ed è più comune tra i 60 e i 70 anni.
La diagnosi è spesso abbastanza precoce poiché di frequente si manifesta con perdite ematiche intermestruali o in menopausa. Nelle fasi iniziali rimane confinato all’utero e l’isterectomia può spesso eliminare tutta la malattia: infatti al I° stadio viene trattato con successo in circa il 90% dei casi. Non sempre questo è possibile, ma può accadere purtroppo di evidenziarlo quando si è già diffuso fuori dell’utero: negli USA circa 7.000 donne muoiono ogni anno per questo tumore.

Sintomi
Il tumore dell’endometrio spesso si sviluppa lungo un periodo che dura anni ed il primo segno che qualcosa non va può essere la perdita di sangue. La maggioranza dei casi si sviluppa nelle donne in postmenopausa, quando i cicli sono finiti, ma una piccola percentuale di casi colpisce donne di età inferiore ai 40 anni.
I sintomi e i segni più frequenti sono:

• Cicli prolungati e sanguinamento tra un ciclo e l’altro
• Cicli più frequenti o spotting durante gli anni che precedono la menopausa (perimenopausa)
• Qualunque sanguinamento in menopausa
• Perdite vaginali rosate, acquose o biancastre
• Dolore pelvico, soprattutto negli stadi avanzati
• Dolore ai rapporti
• Perdita di peso

Raramente il cancro dell’endometrio raggiunge stadi avanzati senza aver dato qualcuno di questi sintomi

Cause
Nel cancro dell’endometrio le cellule tumorali originano dalla mucosa che riveste l’interno dell’utero e sembra che l’azione degli estrogeni svolga un ruolo nello sviluppo di questo tumore. Sono stati identificati alcuni fattori che aumentano il livello di questo ormone ed altri fattori di rischio per questa malattia. Inoltre alcune ricerche sono indirizzate allo studio di trasformazioni genetiche che ne potrebbero essere corresponsabili.

Fattori di rischio
L’equilibrio tra gli ormoni femminili (estrogeno e progesterone) cambia ogni mese, facendo crescere l’endometrio nella prima parte del ciclo ormonale; se non si verifica la gravidanza l’endometrio desquama a fine ciclo con la mestruazione. Quando l’equilibrio ormonale devia troppo in senso estrogenico (che stimola la crescita dell’endometrio) aumenta il rischio di sviluppare un tumore endometriale.

Fatttori che aumentano il livello estrogenico sono:
Molti anni di mestruazioni – Se hai avuto il primo ciclo (menarca) prima dei 12 anni e continui ad avere mestruazioni oltre i 50 anni, hai un rischio più alto di chi ha mestruato per meno anni. Più anni di ciclo = più esposizione dell’endometrio agli estrogeni.
Nessuna gravidanza – La gravidanza sembra proteggere contro il cancro dell’endometrio, sebbene gli esperti non sappiano bene come questo potrebbe accadere. In gravidanza si produce molto estrogeno, ma anche molto progesterone e sembra che questo controbilanci l’effetto degli estrogeni. Le donne con un’esposizione agli estrogeni, non adeguatamente controbilanciata dal progesterone tendono ad avere un maggior rischio di cancro dell’endometrio.
Ovulazioni irregolari – L’ovulazione mensile è regolata dagli estrogeni. La mancanza di ovulazione o la sua irregolarità può aumentare il tempo di esposizione agli estrogeni. Le irregolarità possono avere molte cause, tra cui l’obesità e la policistosi ovarica (PCO), una condizione in cui uno squilibrio ormonale ostacola l’ovulazione e la mestruazione. Trattare l’obesità e la PCO può restaurare un ciclo ormonale ed una ovulazione regolare e ridurre il tuo rischio di tumore dell’endometrio.
Obesità – Le ovaie non sono le uniche sorgenti di estrogeno, ma anche il tessuto adiposo è in grado di trasformare altri ormoni in estrogeni. L’obesità, e le diete ricche di grassi che la provocano, può aumentare il livello di estrogeno generale ed il rischio di cancro endometriale e non solo. Alcuni esperti pensano i cibi grassi modifichino direttamente il metabolismo degli estrogeni, aumentando ulteriormente il rischio.
Diabete – Questo è un fattore di rischio perché l’obesità ed il diabete di tipo 2 vanno spesso di pari passo. Comunque ci sono elementi per dire che le donne diabetiche, obese o no, siano comunque a maggior rischio per il tumore dell’endometrio.
Terapia ormonale sostitutiva – Gli estrogeni stimolano la crescita dell’endometrio: rimpiazzare solo gli estrogeni in menopausa può aumentare il tuo rischio di cancro dell’endometrio. L’assunzione di un progesterone sintetico insieme agli estrogeni (terapia sostitutiva ormonale combinata) provoca la caduta dell’endometrio ed effettivamente riduce tale rischio. Tuttavia tale combinazione a sua volta provoca altri rischi per la salute!
Tumori dell’ovaio – Alcuni tumori ovarici producono di per sé estrogeni, aumentandone il livello generale.

Altri importanti fattori di rischio sonno:
Età – La maggioranza dei tumori endometriali si sviluppa nell’arco di molti anni, per cui le donne più anziane sono a maggior rischio: circa il 95% dei casi si sviluppa in donne oltre i 40 anni.
Storia personale di cancro della mammella o dell’ovaio – Alcuni dei fattori di rischio per il cancro della mammella e dell’ovaio aumentano anche il rischio di tumore dell’endometrio.
Terapia con tamoxifene – Una su 500 donne con carcinoma della mammella trattate con tamoxifene sviluppa un carcinoma dell’endometrio. Sebbene il tamoxifene agisca soprattutto come bloccante degli estrogeni, tuttavia ha anche alcuni effetti estrogeno-simili e può provocare una crescita eccessiva del rivestimento endometriale. Durante la terapia con tamoxifene fai regolari controlli annuali dal tuo medico e consultalo subito se presenti un sanguinamento vaginale anomalo.
Razza – Il tumore endometriale è più frequente nelle donne di razza bianca, ma presenta una maggiore mortalità tra le donne di razza nera.
Cancro colo-rettale ereditario non-poliposi (HNPCC – Hereditary nonpolyposis colorectal cancer) – Questa malattia ereditaria è causata da un’anormalità in un gene importante per la riparazione del DNA. Donne con HNPCC hanno un rischio aumentato di cancro endometriale, così come del colon e di altri tumori.

Avere fattori di rischio per il tumore dell’endometrio non significa che svilupperai per forza la malattia. Significa solo che sei a rischio e che devi essere attenta a possibili segni o sintomi della malattia. D’altra parte in alcune donne con il cancro dell’endometrio non si riscontrano fattori di rischio.

Quando consultare il ginecologo
Poiché le possibilità di cura del carcinoma dell’endometrio aumentano quanto prima viene diagnosticato, devi consultare il ginecologo non appena noti un sintomo sospetto, incluso sanguinamento o perdite atipiche vaginali non correlate con il ciclo, dolore pelvico o dolore ai rapporti. Molti di questi sintomi possono spesso essere correlati a patologie benigne, ciononostante è importante segnalarli allo specialista.
Se hai un rischio aumentato di cancro dell’endometrio chiedi al tuo medico su quali tests sono più indicati nel tuo caso; se hai già avuto un tumore dell’endometrio, devi essere sottoposta a controlli regolari nel tempo per possibili recidive.

Screening e diagnosi
Durante la visita ginecologica vanno ricercate eventuali tumefazioni o modificazioni di forma dell’utero.

La diagnosi può comprendere o meno questi o altri tests:
Pap test – E’ il test fondamentale per la diagnosi del tumore del collo dell’utero, ma poiché il cancro dell’endometrio si sviluppa all’interno della cavità uterina, è raramente diagnosticabile con il pap test.
Ecografia transvaginale – Si esegue con una speciale sonda ecografica introdotta nella vagina e consente di esaminare con accuratezza le ovaie e la cavità endouterina, rilevando anche piccole irregolarità dell’endometrio.
Isteroscopia – L’isteroscopia è un esame esplorativo della cavità uterina che si esegue con uno strumento ottico del diametro di pochi millimetri che, collegato ad un sistema video, si introduce in cavità e permette di visualizzare la causa del sanguinamento (polipo, mioma, iperplasia o carcinoma) e di eseguire, se occorre, una biopsia mirata. Si può eseguire ambulatoriamente o in anestesia generale a seconda che sia solo diagnostica od operativa.
Biopsia endometriale – Serve a raccogliere un campione di cellule dalla cavità endometriale e si esegue prelevando un piccolissimo frammento di tessuto endometriale per l’esame istologico. Ormai si esegue di solito durante l’isteroscopia.
Dilatazione e raschiamento – Questa tecnica rischiede l’anestesia generale e si esegue sempre in sala operatoria, ma consente di prelevare una maggiore quantità di tessuto endometriale per la diagnosi. E’ ormai quasi completamente soppiantata dall’isteroscopia.

Se viene evidenziato un carcinome dell’endometrio è meglio rivolgersi ad un ginecologo oncologo (specialista in ginecologia ed in oncologia), esperto nel trattamento dei tumori femminili.

Saranno necessari altri esami diagnostici per valutare lo stadio e la diffusione della malattia (Rx torace, TAC, RMN etc). Nel cancro dell’endometrio la stadiazione definitiva è fondamentalmente chirurgica e viene eseguita al momento dell’intervento; fortunatamente circa il 75% dei tumori endometriali sono diagnosticati allo stadio I° o II°.

Stadiazione del carcinoma dell’endometrio

• Stadio I tumore limitato al corpo dell’utero
• Stadio II il tumore invade la cervice uterina
• Stadio III il tumore invade la sierosa, e/o gli annessi, e/o citologia peritoneale positiva; può invadere la vagina e/o i linfonodi
• Stadio IV invasione tumorale della vescica e/o della mucosa intestinale, eventuali metastasi a distanza

Fattori prognostici

1. tipo istologico
2. grado di differenziazione istologica (Grading G1-G2-G3)
3. profondità di invasione miometriale (M)
4. coinvolgimento cervicale
5. invasione vascolare
6. presenza di iperplasia endometriale atipica associata
7. stato dei recettori per il progesterone
8. ploidia del DNA
9. coinvolgimento degli annessi
10. citologia peritoneale
11. metastasi linfonodali pelviche e para-aortiche.

Terapia
L’intervento chirurgico rappresenta la terapia d’elezione per tale neoplasia. Infatti esso consente di stadiare ed individuare correttamente le pazienti ad alto rischio di recidiva che hanno bisogno di eventuale terapia postchirurgica. L’intervento di scelta è l’isterectomia totale addominale con asportazione di entrambi gli annessi, asportazione del terzo superiore della vagina, lavaggio pelvico per esame citologico, linfoadenectomia pelvica e lomboaortica. Si tratta di un intervento molto importante, che richiede una particolare esperienza anche per modulare l’estensione della chirurgia ad particolare caso clinico.
L’isterectomia per via vaginale trova indicazioni limitate e preferenziali nelle pazienti obese e/o con gravi patologie concomitanti che controindicano l’intervento per via addominale.
La radioterapia è indicata in caso di grave rischio di recidiva, di pazienti inoperabili per gravi patologie concomitanti e nelle pazienti con malattia avanzata per coinvolgimento dei tessuti pelvici, della vescica o del retto.
La terapia ormonale, con progestinico di sintesi ad alte dosi, può rallentare la crescita e la diffusione delle metastasi a distanza, quando presenti.
In alcuni casi può essere indicata la chemioterapia in aggiunta o dopo la terapia chirurgica.

Prevenzione
Sebbene la maggioranza dei casi di cancro dell’endometrio non siano prevenibili, tuttavia alcuni fattori possono ridurre il rischio di ammalarsi di questo tumore.
Uso di terapia ormonale sostitutiva con progestinico – L’estrogeno stimola la crescita dell’endometrio e l’assunzione in postmenopausa di solo estrogeno può aumentare il rischio di cancro endometriale. Il progesterone fa desquamare l’endometrio e questa terapia combinata riduce tale rischio, ma purtroppo presenta altri effetti collaterali pericolosi per la salute.
Pillola contraccettiva – L’uso della pillola riduce il rischio anche dieci anni dopo la sua interruzione, maggiormente nelle donne che l’hanno assunta a lungo.
Mantenere il giusto peso – L’obesità è uno dei maggiori fattori di rischio del cancro dell’endometrio, poiché il tessuto adiposo può aumentare il livello di estrogeno circolante. Mantenere il giusto peso durante l’invecchiamento riduce il rischio sia di questa che di altre malattie.